Коклюш: профилактика

Болезнь, вызывающая тяжелые приступы кашля с остановкой дыхания и скоплением в легких большого количества вязкой слизи называется коклюшем.
Впервые об инфекционном характере болезни стало известно в 1906 году, когда впервые была выделена грамотрицательная палочка Bordetella pectussis. До введения профилактики коклюша с помощью вакцинации заболеваемость становила 150 человек/100 тыс. населения, смертность составляла 6/100 тыс.  С 1926 года начинается активная разработка вакцины против детских болезней.

История введения АКДС:

• Синтез первой противококлюшной цельно-клеточной вакцины – 1926 г;
• 1927 г – Начато производство дифтерийного анатоксина — 1927;
• 1933 – Выработан столбнячный анатоксин;
• Начало массовой профилактики детей комбинированной АКДС (1948).

Введение обязательной профилактики коклюша снизило смертность в два раза.

В начале 80-х отмечается рост заболеваемости во всех областях до 160 человек /100 тыс. Это объясняется снижением количества привитых детей против коклюша. Население защищено от эпидемий при условии: количество привитого населения составляет 95%. Падение иммунной прослойки, связанное с массовым отказом от вакцинации, привело к снижению напряженного иммунитета и росту заболеваемости. В 1978 году отводы от специфической профилактики составляли 12% , а в 1983 – 80%.

Причиной отказа от вакцинации являются следующие факторы:

1. Противопоказания по медицинским факторам (неврологические болезни, аллергия на вакцину; врожденная патология).
2. Родительский отказ.

Росту заболеваемости способствует позднее обращения за помощью, врачебные ошибки, несвоевременная диагностика. Трудность в диагностике составляют виды коклюша, которые протекают в легкой форме. Это способствует распространению, заболеванию большого числа людей, как в детских учреждениях, так и среди взрослого населения. С 1994 года 60 % новорожденных не прививались по различным причинам.

Сокращение противопоказаний произошло в 1995г, что привело к снижению заболеваемости до 15 чел/100 тыс. населения.

Болезнь у новорожденных протекает тяжело вследствие отсутствия защитных сил. Источником инфекции служат школьники,  у которых произошло ослабление поствакционного иммунитета. У таких детей болезнь проходит в стертой или легкой форме. У взрослого населения основным признаком может быть длительный кашель (более двух недель). У этих пациентов лабораторный анализ подтверждал наличие коклюшной палочки в 25% случаев.

Клиника болезни зависит от вирулентности возбудителя, который преобладает в этом очаге. Коклюшная палочка имеет два вирулентных серотипа:

Первый – серотип (1. 2. 3), отличающийся выраженной вирулентностью, это носитель тяжелых форм коклюша.

Второй – серотип (1. 0. 3), менее вирулентный, в клинической картине преобладают легкие и средние формы.

Следует отметить, что последнее десятилетие наблюдается рост второго типа, что затрудняет диагностику и ведет к распространению инфекции с детских учреждениях.

Главные причины сохранения коклюша:

• Отсутствие специфического иммунитета у новорожденных;
• Ослабление поствакционного иммунитета у детей, которые не успели пройти полный курс профилактики коклюша;
• Наличие стертых форм болезни.

Эти факторы позволяют возбудителю ежегодно давать вспышки болезни среди взрослых и детей.

Как развивается коклюш (патогенез)

Коклюшной палочкой можно заразиться только от больного человека. Одно из условий передачи – тесный контакт. Палочка выделяется при кашле со слюной, не распространяется далее двух метров от заболевшего, а в среде не сохраняется более полутора-двух часов. При кипячении погибает мгновенно. Если в комнате больного производить влажную уборку с дезинфицирующими средствами, то пребывание в ней будет безопасным.

При попадании коклюшной палочки на слизистую ротоглотки (или носоглотки), она проходит следующие этапы внедрения:

• Прикрепление к эпителиальным клеткам (возбудитель имеет реснички, с помощью которых может фиксироваться);
• Выработка коклюшного токсина;
• Продукция вирулентных факторов (гемаглютинина, пертактина, фимбры).

Эти вещества способствуют проникновению внутрь макрофагов и переносу бактерий в нижние отделы бронхиального дерева (бронхиолы), что указывает на роль местных защитных факторов (макрофагов) в борьбе с бактериями. Гемаглютинин обеспечивает прикреплению Bartonella к реснитчатому эпителию слизистой.

Симптомы коклюша

Главный катализатор приступообразного течения, которое является основной чертой коклюша – термостабильный токсин. Его действие:

• Активация кашлевых пароксизмов;
• Стимуляция выработки лимфоцитов;
• Активатор выброса гистамина;
• Повышение секреции инсулина поджелудочной железой.

Раздражение парасимпатических нервных волокон приводит к рефлекторному кашлю со спамами дыхательных мышц.

Почему у новорожденных коклюш приобретает тяжелое течение?

Причины неблагоприятного течения инфекции у детей до года обусловлено слабостью дыхательной мускулатуры, которая неспособна создать достаточный кашлевой толчок для отхождения мокроты, судорожной готовностью, а также расположенностью к остановке дыхание на фоне кислородного мозгового голодания.

Эти факторы способствуют развитию пневмонии и дыхательной недостаточности. Немалую роль играют функциональные кишечные расстройства.

Неправильную диагностику и лечение обуславливают следующие факторы:

• Постепенное начало болезни;
• Развитие приступообразного кашля на второй неделе;
• Атипичное течение;
• Подобность к другим инфекциям.

Для своевременного лечения коклюша следуют правильно провести диагностику. Врач должен заподозрить коклюш в следующих случаях:

• Наличие контактов с длительно кашляющими людьми;
• Кашлевые пароксиксизмы на фоне удовлетворительного общего состояния;
• Отсутствие респираторных явлений (насморка) на фоне длительного покашливания;
• Отсутствие хрипов в легких;
• В крови лейкоцитоз при нормальной СОЭ.
• В лабораторных анализах присутствует возбудитель.

Симптомы кашлевого приступа

Для пароксизма коклюша характерно наличие протяженного, свистящего вдоха, что указывает на сужение ларингиальной щели (ларингоспазм). Кашель развивается толчкообразно и заканчивается выделением вязкой мокроты, нередко со рвотой. Кашлевые пароксизмы (короткие эпизоды) могут сохраняться до 8 недель.

Кашель сходен по своим характеристикам на кашель при других инфекциях, таких как микоплазменная пневмония и гемофильные вирусы.

Лечение коклюша

В зависимости от течения и возраста пациента врач может назначить лечение амбулаторно или предложить госпитализацию. Госпитализация показана в следующих случаях:

• Всем детям до четырех месячного возраста;
• Больным всех возрастных групп с тяжелым течением;
• Пациентам с большой угрозой осложнений;
• Детям с врожденной патологией, аллергическими реакциями;
• Лицам с сопутствующей патологией.

Перед госпитализацией следует учесть, что в условиях инфекционного стационара дети болеют смешанной инфекцией. Происходит перекрестное заражение детей различными болезнями: цитомеловирусной, хламидиями, ОРВИ.

Всем детям, которые могут оставаться на амбулаторном лечении рекомендуется следующий режим:

• Спокойная атмосфера в доме, психоэмоциональный и физический покой;
• Препятствуют кашлевым пароксизмам прогулки на свежем воздухе. Гуляние с ребенком на улице при температуре не ниже 10 градусов мороза. Хорошо влияет на разжижение мокроты повышенная влажность. Продолжительность прогулок от 20минут до двух часов;
• Пищевой рацион должен быть богат витаминами, минералами. Грудных детей нужно кормить чаще, но меньшими порциями. Перед кормлением (за 15 минут) следует давать барбитураты, а после рвоты дополнительно докармливать. Барбитураты дают с целью снижения кашлевого и рвотного рефлекса.

Грудным детям следует давать сцеженное грудное молоко с помощью пипетки. Лечение, в основном направлено на профилактику последствий и борьбу с дыхательной недостаточностью.

Лечение коклюша: антибиотикотерапия

Учитывая то, что заболевание вызвано действием коклюшного токсина, показания к назначению антибиотиков строго ограничены по времени. Лечение антибактериальными препаратами эффективно только в течение 10 -ти дневного периода от начала болезни.

Цель антибиотикотерапии – препятствие фиксации бактерий на слизистой. Эффективно борются с коклюшем макролиды (эритромицин), сумамед, кларитромицин, а также пенициллиновый спектр (аугментин).

Специфическая профилактика

Активная вакцинация обеспечивает профилактику коклюша. Специфическая профилактика заключается в проведении прививок АКДС-вакциной. Активный иммунитет спустя 6-20 лет ослабевает, вероятность заболеть составляет 50 %, но течение болезни проходит в легкой форме.

Вакцинацию начинают в трехмесячном возрасте. АКДС вводят в/мышечно в дозе 1.5 мл с интервалом в 1.5 месяца. Ревакцинация осуществляется однократно через 18 месяцев. Продолжительность напряженного иммунитета зависит от схемы вакцинации и дозы, введенной вакцины.

Современная медицина пользуется бесклеточной коклюшной вакциной, которая не оказывает побочных эффектов. Всем контактным, ослабленным вводят противококлюшный иммуноглобулин. Больные дети, посещающие организованные коллективы, подлежат изоляции на 14 дней от начала болезни.