В каждой больнице для всех пациентов заполняется медицинская карта, которая позволяет контролировать процесс лечения астматических приступов. В этот документ записывают информацию о паспортных данных человека, его жалобах, результаты объективного осмотра и проведения диагностических процедур. Кроме того, история болезни: бронхиальная астма (аллергическая, атопическая, смешанная) включает описания ежедневной терапии пациента. Вкладные листы с полным указанием развития болезни, плана лечения и последующих обследований, называют дневником.
Все медицинские карты после выписки человека из больницы архивируются на 25 лет. Поэтому каждый врач сможет увидеть подробные отчеты о работе предыдущих специалистов (пульмонологов, терапевтов, аллерголов) и, судя по схеме лечения и точным данным результатов терапии, назначить соответствующие препараты.
История болезни по терапии смешанной формы бронхиальной астмы
Перед тем как определить метод лечения пациентов с БА, необходимо ознакомиться с жалобами больного, когда начали проявляться первые симптомы, как именно они возникли и, что способствовало их развитию. Также важно узнать, какие препараты купировали приступ, насколько эффективными они были.
Например, история болезни по терапии у пациентов со смешанной бронхиальной астмой, может содержать следующую информацию:
- Больной жалуется на удушье, которое повторяется несколько раз в день и усиливается по ночам. После приема бета-адреномиметиков симптомы проходят. Удушье заканчивается кашлем с выделением мокроты.
- Впервые пациент столкнулся с бронхиальной астмой в троллейбусе, он не мог нормально вдыхать воздух. Когда вышел из транспортного средства, приступ закончился самостоятельно через 15 минут. После этого случая симптомы БА появлялись еще 1-2 за месяц. Думал, что это хронический бронхит, поэтому не обращался в больницу за помощью, а лечился самостоятельно и безрезультатно. Случайно, находясь в санатории, поставили диагноз и назначили лечение Атровентом, Оксисом с положительным эффектом.
- Также важно собрать данные о качестве жизни больного, поэтому у пациента расспрашивают, где и как он рос, чем питался, есть ли профессиональные вредности, вредные привычки. Кроме этого, врач расспрашивает о хронических или тяжело перенесенных инфекционных заболеваниях, наличии аллергической реакции, наследственных факторов.
- Затем врач осматривает пациента и дает оценку его телосложению, ногтям, волосам, коже, слизистым оболочкам. Потом переходит на лимфоузлы, миндалины, зев. После этого осматривает мышечную массу, костные ткани, подвижность суставов, фаланги пальцев, позвоночник. Сердечно-сосудистую и дыхательную систему обследуют наиболее тщательно. Особенно важно понять, не влияет ли на затруднение дыхания деформации носоглотки, гортани, вспомогательной мускулатуры грудной клетки. Обязательно проводят аускультацию легких и записывают патологические изменения.
- Полный осмотр всех систем организма дает возможность поставить предварительный диагноз, учитывая жалобы пациента. Частые приступы удушья, жесткое везикулярное дыхание с влажными хрипами и наследственные факторы говорят о том, что у пациента смешанная форма бронхиальной астмы.
- Дальше врач составляет план обследования и после получения их результатов ставит клинический диагноз с обоснованием. Если предварительно заболевание было установлено правильно, то назначают лечение.
Благодаря информации в медицинской карте данный пациент сможет быть под контролем специалистов и получить эффективную терапевтическую помощь.
История болезни по педиатрии: бронхиальная астма аллергической формы
У детей дыхательные заболевания обструктивной этиологии хорошо поддаются лечению, а в некоторых случаях симптомы БА могут полностью исчезнуть еще до наступления подросткового возраста. Медицинские карты помогают ориентироваться в проведенных методах терапии и их эффективности. С каждым годом история болезни по педиатрии дополняется новыми данными, позволяющими корректировать назначения врача.
В педиатрии история болезни сначала включает паспортную часть с указанием пола ребенка, его возраста и данных о родителях, место проживания, учебное учреждение. При аллергических астматических приступах дети могут жаловаться на заложенность носа, удушье, кашель в ночное время, скудное выделение мокроты.
При сборе данных о развитии БА у малыша интересуются возможными факторами риска:
- Срочные роды, гипоксия плода;
- Вес ребенка после рождения;
- Сила крика;
- Длительность периода грудного вскармливания;
- Перенесенные заболевания;
- Аллергические реакции после скарификационных проб;
- Виды проведенных профилактических прививок;
- Наличие в доме домашних животных;
- Уровень жилищных условий;
- Наследственные факторы.
После этого определяют начало заболевания и его течение. Какими препаратами лечили приступы удушья (Сальбутамол, Теопек), исключали ли контакт с аллергенами, выявленными аллергопробой.
Затем ребенок проходит объективный осмотр систем организма для определения провоцирующих факторов затруднения дыхания (патологии сердечно-сосудистой системы, аномальные деформации носоглотки и т.п.).
Диагноз бронхиальная астма аллергической формы устанавливается после полного диагностического исследования организма. Затем назначается схема лечения и ведется дневник состояния здоровья пациента после применения лекарственных средств.
История болезни: бронхиальная астма у ребенка (атопическая форма)
У малышей, склонных к аллергическим реакциям, нередко возникает БА с приступами удушья, которые зависят от контакта с аллергенами. Чтобы установить диагноз и назначить терапевтическое лечение, врачи расспрашивают о симптомах не ребенка (так как он не может описать свое состояние здоровья), а его родителей.
История болезни: бронхиальная астма у ребенка начинается с описания паспортных данных – возраст, пол, место проживания, период поступления в больницу, впервые установленный и клинический диагноз. Атопическая форма болезни осложняется инфекционными воспалениями респираторного тракта и аллергическими проявлениями (дерматит, ринит).
Анамнез пациента может содержать жалобы на приступы удушья, затруднение выдохов, сухой кашель, насморк, свистящие хрипы. У детей с бронхиальной астмой возникает непроизвольное желание принять удобную сидячую позу для улучшения дыхательной функции. Температура бывает слегка повышена. Деток младшего возраста беспокоит тревожность, они капризничают, плохо спят. В зоне носогубного треугольника отмечается цианоз.
Со слов матери записывают, когда начались приступы, был поставлен точный диагноз, чем проводилось лечение и настолько эффективными были назначенные препараты. Дальше подбирают схему терапии и контролируют результат применения лекарственных средств.