Острый инфаркт миокарда: первые симптомы, осложнение и лечение трансмуральной формы

Инфаркт миокарда – следствие кардиосклероза, который приводит к образованию очагов некроза миокарда. Иногда развитие болезни обусловлено продолжительным спазмом сосудов. Важное условие – атеросклероз артерий сердца, который приводит к острому инфаркту миокарда и недостаточности сердца.

Боли слева от грудины, носящие нестерпимый, очень интенсивный характер – основной признак острого переднего инфаркта миокарда. Один из диагностических критериев – учащение стенокардических приступов. Боль при инфаркте характеризуется продолжительностью и интенсивностью (от 3 ч до трех дней). Затем болевой симптом приобретает тупой характер.

Чаще боль распространяется в левую конечность, реже – в обе руки, известны случаи локализации в правой руке. А отдача в живот или в спину осложняет диагностику, потому что приводит к поздним обращениям и ошибкам. Течение болезни сопровождается удушьем, боль не снимается нитроглицерином, иногда и наркотическими средствами.

Вместе с болями отмечаются тяжелые для пациента, обусловленные нарушением работы вегетативной части нервной системы, симптомы, а именно: психическое и физическое возбуждение, потоотделение, страх, мочеиспускание, рвота.

Повышение температуры тела отмечается со второго дня, держится до семи дней. Температура превышает 38 градусов только при обширных инфарктах и осложнениях.

С первый дней наблюдается учащение пульса, он становится слабым из-за малого кровяного наполнения, артериальное давление снижается. Границы сердца остаются в допустимых пределах, при выслушивании тоны нормальные или приглушены.

Локализация инфаркта в передней стенке характеризуется образованием шума трения листков перикарда, который определяется только в одном месте и сохраняется несколько суток.

Нарушения кардиального ритма свидетельствуют о тяжести состоянии:

• Экстрасистолические аритмии;
• Пароксизмальные приступы;
• Мерцательные аритмии (фибрилляции предсердий).

Частые экстрасистолы являются предшественниками трепетания (фибрилляции) желудочков.

В лабораторных анализах обнаруживают лейкоцитоз и повышение СОЭ с четвертого дня заболевания.

Биохимическая диагностика в лабораторных анализах обнаруживает:

• Повышение трансаминаз и фибриногена;
• Увеличение концентрации С-белка;
• Гипергликемию.

ИБС: формы инфаркта миокарда

В зависимости от возраста, сопутствующих болезней и локализации очага некроза, бывают следующие формы инфаркта:

1. 
   Ангинозная – типичный приступ стенокардической боли (загрудинная локализация с иррадиацией в левую руку), но продолжительность более 20 минут, нитроглицерином не купируется.
2. Гастралгическая – похожа на приступ панкреатита или другого заболевание, входящего в клиническое понятие «острый живот». Боль локализуется в верхней части живота, сопровождается рвотой. Но при осмотре отсутствуют симптомы поражения брюшины, а на ЭКГ видны признаки инфаркта миокарда. Гастралгическая форма встречается при нижней локализации очага некроза.
3. Астматическая – на первый план выходит приступ острого удушья. В основе лежит слабость пораженной сердечной мышцы, которая не справляется со своей «насосной» функцией. Часть крови задерживается в легочной системе, что приводит к одышке и образованию отека легких – грозного осложнения инфаркта.
4. Церебральная – сопровождается нарушением мозгового кровообращения. Происходит сочетанное поражение головного мозга и миокарда: «инфаркт-инсульт». К сердечным симптомам присоединяются признаки поражения головного мозга: параличи, нарушение речи, головокружение.
5. Трансмуральный инфаркт часто протекает с нарушение ритма. Температура тела повышается до 39 градусов и держится на протяжении недели. Шоковое состояние характеризуется бледностью, падением давления, холодным потом.

Инфаркт миокарда – острая форма ИБС: лечение

Медицинская помощь пациентам с инфарктом миокарда состоит в немедленной ликвидации болевого приступа и снижении кровяного давления с последующим созданием эмоционального, а также физического покоя.

Для устранения боли используют наркотические препараты, при снижении АД применяют инфузионные средства, допамин или добутамин. По необходимости применяют антиаритмические средства и противоотечные.

Антикоагулянты показаны с первых минут болезни. Назначают их при отсутствии противопоказаний:

• Язвенная болезнь;
• Наклонность к кровоточивости;
• Острый инсульт;
• Послеоперационный период;
• Гипертонический криз.

Вводятся антикоагулянты, гепарин, симптоматические средства, применяется оксигенотерапия. Постельный режим предстоит соблюдать на протяжении 3–х недель с последующим постепенным расширением физической активности.

Инфаркт миокарда: Экг – диагностика поражения передней стенки

На электрокардиограмме нисходящее колено желудочкового комплекса образует монофазную кривую интервала S-T. Затем интервал снижается, а зубец Т становится отрицательным. Главный диагностический критерий: образование глубокого Q, снижение амплитуды желудочкового комплекса и образование негативного Т.

Инфаркт миокарда: осложнения острого периода

Основная причина летальных случаев при ИБС – осложнения инфаркта миокарда. Появление методов хирургического восстановления проходимости коронарных артерий снизила летальность в ранний период инфаркта.

Виды осложнений инфаркта сердца:

• Аритмические нарушения;
• Механические поражения;
• Воспалительная реакция миокарда (перикардит и послеинфарктный синдром).

Также возможны тромбоэмболические и шоковые осложнения. Аритмические осложнения составляют 90% случаев, 25% из них встречаются в первые часы. Большинство периинфарктных аритмий исчезают по истечению острого периода. Нарушение ритма приводит к повышенному потреблению кислорода и угрозе развития фибрилляции желудочков, поэтому они нуждаются в контроле и лечении.

Классификация периинфарктных нарушений ритма:

• Наджелудочковые аритмии (предсердные, мерцание и трепетание предсердий);
• Брадиаритмия (неравномерное урежение сердечных сокращений);
• Блокада атриовентрикулярного узла;
• Внутрижелудочковые нарушения проводимости;
• Желудочковые аритмии;
• Нарушения, связанные с восстановлением кровоснабжения миокарда (после тромболитической терапии).

Аритмии, как осложнения инфаркта, приводят к урежению или ускорению работы сердца, что вызывает повышение или понижение кровяного давления. Ускоренное биение увеличивает потребность сердечной мышцы в кислороде, уменьшает наполнение сосудов в период диастолы, что усугубляет ишемию миокарда.

Истончение и выбухание участка миокарда в месте некроза, приводит к формированию аневризмы стенки сердца. Аневризма проявляется колебанием грудной стенки и систолическим шумом.

Тоны становятся глухими, появляется добавочный третий тон, который прослушивается, как ритм галопа. На рентгене видно выбухание стенки, на УЗИ – парадоксальная пульсация. На электрокардиограмме определяется «застывшая» (без динамики) кривая. При аневризме отмечается склонность к образованию тромбов. Лечение аневризмы после инфаркта миокарда хирургическое.

Аритмические осложнения инфаркта при ИБС: причины

Нарушения ритма могут произойти с первых минут острого нарушения коронарного кровотока. Причины аритмий следующие:

• Острый болевой симптом;
• Паническая эмоциональная реакция;
• Острое недостаточное кровоснабжение миокарда;
• Падение артериального давления;
• Анемия;
• Перикардит;
• Эмболия легочных сосудов.

Терапевтическая стратегия состоит из адекватного обезболивания, оксигенотерапии (насыщение оптимальным уровнем кислорода крови), инфузионной терапии для поддержания нормального АД, введение противовоспалительных препаратов, блокаторов и нитроглицерина.

Осложнения инфаркта: механическая форма

Серьезным последствием трансмурального инфаркта являются разрывы:

• перегородки, разделяющей желудочки;
• свободной стенки;
• папиллярных (удерживающих клапаны) мышц.

Каждое из этих осложнений может привести к тяжелому кардиогенному шоку. На разрывы стенок приходится 30% смертности при инфаркте. Клинически разрыв миокарда проявляется не купирующимся, ярко выраженным болевым симптомом, синюшностью кожи лица, одышкой и тяжелой степенью кардиогенного шока.

Разрыв папиллярных мышц приводит к отрыву митрального клапана и забрасыванию крови в предсердие. Клинически проявляется тяжелым кардиогенным шоком. При аускультации сердца определяется грубый систолический шум. Лечение внутрисердечных разрывов хирургическое.

Инфаркт миокарда: другие осложнения

Известным последствием является образование тромба левого желудочка. Это осложнение случается в 30% случаев, особенно при неправильном или недостаточном использовании тромболитических средств. Чаще встречается при переднем инфаркте миокарда.

Коррекция заключается в инъекциях гепарина с первых часов и приеме варфарина на протяжении полугода. Факторами, способствующими тромбообразованию являются: воспаление миокарда, травмы и застой крови.

Перикардит – встречается в 10% случаев. Развивается на протяжении суток или последующих 96 часов. Перикард после инфаркта возникает в результате воспаления тканей, покрывающих зону инфаркта. Клинические симптомы: боль в груди, шум трения перикарда при выслушивании. На электрокардиограмме – во всех измерениях подъем ST. Лечение заключается в приеме противовоспалительных средств.

Появление постинфарктного синдрома значительно сократилось после появления ангиопластики и составляет 2%. Это аутоиммунные процессы, которые проявляются повышением температуры, болью. Длительность – 14-20 дней. Лечение стационарное, включает использование стероидных препаратов и противовоспалительных средств.

Острый инфаркт: трансмуральный

Стенки миокарда имеют трехслойное строение: верхний эпикард, внутренний эндокард и средний мышечный (муральный). Наиболее страдает эндокард, так как он испытывает сильную нагрузку при сокращении желудочка. Поражение одного слоя приводит к образованию интрамурального некроза, он считается мелко очаговым, протекает более легко, но может перейти в крупноочаговый.

Поражение всех слоев сердечной стенки – трансмуральный инфаркт, который протекает более тяжело и сопровождается снижением кровяного давления и выраженным болевым симптомом. Чаще в процесс вовлекается передняя стенка миокарда.

На электрокардиограмме трансмуральный инфаркт острой фазы проявляется отсутствием зубца R. Часто осложняется образованием аневризмы, сердечной недостаточностью.

Лечением занимаются специализированные сосудистые кардиологические отделения, которые оснащены необходимыми кардиореанимационными аппаратами, специалистами, владеющими методами тромболизиса и диагностики.

С первых часов пациент госпитализируется в кардиореанимационное отделение, где проводится суточный мониторинг основных функций организма:

• Оксигенация (насыщения крови кислородом);
• Контроль жизненно важных показателей (сердечных сокращений, ЭКГ, пульса);
• Осуществляется инфузионная тромболитическая терапия;
• При необходимости имплантируется кардиостимулятор;
• Осуществляется стентирование и шунтирование коронарных артерий.

Первые три дня пациент соблюдает строгий постельный режим с целью предотвращения распространения зоны некроза, создания условия для рубцевания и сокращения нагрузки на миокард и снижения потребления кислорода.

Летальность от трансмурального инфаркта может наступить с первые часы от кардиогенного шок или фибрилляции сердца. При благоприятном течении пациенту предстоит длительный курс восстановительной терапии и реабилитации.